インシデントレポートとは？目的＆報告書の書き方基礎知識
👣 12時間で実施予定の点滴（500mL）を2時間で滴下してしまった。
8ここで大切なことは、 起こった事実だけを正確に書くことです。
もしも人為的なミス以外が原因であれば、看護師に対して指導強化をしても同じインシデントの発生を防止する策とはなりません。
👎 添削例1：反省や言い訳が含まれている 反省や言い訳は不要です。 医師が間違った薬剤を処方する、薬剤師が間違った量の薬剤を調剤する、看護師が違う患者の薬を準備する…薬剤が患者さんのもとへ届けられるまでにもたくさんの間違いや失敗が起こります。 すぐに声をかけ、その場で待機し、主治医と看護師Dがきた後に体調と怪我の有無を確認した。
報告書 :369KB ９ 医療安全管理者の業務指針および養成のための研修プログラム作成指針（平成１９年３月３０日） （医療安全管理者の質の向上に関する検討作業部会）• 添削例2：推測による記載になっている 発見したままの状況でなく、推測での記載がされています。
特筆すべきはヒヤリハット事例の豊富さです。
🤛 ヒヤリハット報告書の書式・テンプレートを定めることで、事実関係や原因、対策等について、組織の誰もが明確にわかるような報告が可能になります。 バイタルサインに異常がなければそのまま様子をみるよう指示を受けた。 これは組織の中にいる一人一人にも言えることです。
17おそらく日本の病院では報告する制度を実施しているはずです。
安全とはなにか？ 醸成とはなにか？ 安全とは動的な平衡状態のことです。
🤟 夜勤のある交代制勤務であることや、プレッシャーにより精神的な不健康に陥りやすいことなど、 インシデントは個人の資質以上に看護師という職業によって引き起こされるという見方がされています。 時間が経てば記憶があいまいになり、また現場の状態も変わってしまいます。 夜勤看護師が18時のバイタルサイン測定時にシーツが濡れていることに気が付き、ルートを確認するとシリンジポンプの接続が外れていた。
11私たちが追いかける安全とはそういうものです。
インシデントレポートを書く重要性 看護師全員が「状況はまずかったけれど、何事も起きなかったから黙っていよう」という姿勢であったなら、その病院は間違いなく医療事故の発生を見ることになります。
イラスト付で多数紹介されています。
病院の場合も、本来は医療安全や患者安全のために与えられた手段が現場では目的化している場合が多いものです。
☣ その結果、ヒヤリハット事例に組織として対応できるようになります。 報告をするという行為それ自体が、再発を防止するために必要な振り返りにつながるのです。
厚生労働省では、医療現場でのインシデントを次のように定義しています。
インシデントとアクシデントのレベル分け インシデントとアクシデントは、患者への影響レベルによって分類されます。
